号: 11341423MB1987046M/202005-00012 组配分类: 其他文件
发布机构: 霍邱县医保局 主题分类: 卫生、体育、医疗,其它
来源单位: 霍邱县医保局
称: 霍邱县2020年城乡医疗救助实施方案 号:
词: 霍邱县2020年城乡医疗救助实施方案 发布日期: 2020-05-07
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霍邱县2020年城乡医疗救助实施方案

2020-05-07 17:04文字大小:[    ] 背景色:

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为贯彻落实省医保局、财政厅、扶贫办和民政厅印发的《城乡医疗救助实施办法》、安徽省民生工程领导小组办公室关于印发2020年33项民生工程实施方案(民生办[2020]1号)、六安市2020年城乡医疗救助实施方案(六医保秘[2020]43号)和AG体育下载 办公室《关于转发霍邱县农村五保户就医暂行办法的通知》(霍政办〔2010〕16号)等文件精神,推动实施城乡医疗救助民生工程项目,结合我县实际,制定本实施方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,深入贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神,按照兜底线、织密网、建机制的要求、统筹城乡医疗救助体系、完善城乡医疗救助制度,实现困难群众享有基本医疗保障,最大限度减轻困难群众医疗支出负担。

二、目标任务

资助困难群众参保全覆盖,稳定实现农村建档立卡贫困人口全部纳入基本医疗保险、大病保险和医疗救助等制度保障范围。住院救助和门诊救助应救尽救,以保障困难群众基本医疗权益为目标,最大限度减轻困难群众医疗支出负担。

三、救助对象

(一)最低生活保障对象(以下简称“低保对象”);

(二)特困供养人员;

(三)农村建档立卡贫困人口(以下简称贫困人口);

(四)低收入医疗救助对象(指重点救助对象外,符合规定救助病种的低收入家庭老年人、未成年人、重病患者、重度残疾人);

(五)因病致贫家庭重病患者(指因医疗费用支出超过家庭负担能力,导致基本生活出现严重困难家庭中的重病患者);

(六)其他特殊困难人员。

四、救助范围

(一)对低保对象、特困供养人员和贫困人口等重点救助对象,不设病种限制。

(二)对低收入救助对象、因病致贫家庭重病患者和其他特殊困难人员实施医疗救助,须是重特大疾病或重症慢性病。主要病种是:严重器官衰竭(心、肝、肺、脑、肾);乳腺癌、宫颈癌、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌等恶性肿瘤;耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、慢性粒细胞白血病、肝肾移植前透析和手术后抗排异治疗、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、重性精神疾病、晚期血吸虫病、急性坏死性胰腺炎、心脏病、肝硬化失代偿期、慢性肾炎、系统性红斑狼疮、原发性血小板减少性紫癜、癫痫、矽肺病以及其它特殊病种。

(三)对救助对象经城乡基本医疗保险、大病保险和各类补充医疗、商业保险等(以下简称“各种保险”)补偿及优抚医疗补助后,仍难以负担的合规医疗费用(即定点医疗机构之内发生,且在城乡居民医保规定的用药目录、诊疗项目目录及医疗服务设施目录之内产生的医疗费用,即医保结算后可报销费用减去已报销金额,下同)给予医疗救助。

对基本医疗保险实行单病种定额付费无法区分合规医疗费用的,合规自付医疗费用按基本医疗保险(大病保险)报销后剩余的医疗费用确定。

具有我县户籍的城乡居民,因各种原因未能参加城乡基本医疗保险的救助对象(不含异地参保人员),其合规医疗费用按总医疗费用的50%计算办理。

五、救助标准

(一) 建档立卡贫困人口全部纳入医疗救助范围,医疗救助水平按年度住院合规医药总费用(含特殊慢性病门诊比照住院执行的费用)的10%给予补助,补助金额不得超过经基本医保、大病保险补偿后剩余的合规费用。

(二)对不在建档立卡贫困人口的城乡低保对象(不含城镇三无人员),其住院救助不限病种,对医疗、医药合规费用扣除基本医疗、大病保险等补偿后的剩余个人自付部分按75%救助,年累计救助总额封顶线30000元;其慢性病门诊救助,救助病种按照医保部门认定的慢性病病种目录执行,对医疗、医药合规费用扣除基本医疗、大病保险等补偿后的剩余个人自付部分按70%救助,年累计救助总额封顶线10000元。

(三)对不在建档立卡贫困人口的城镇三无人员和农村特困供养人员,其住院救助不限病种,其慢性病门诊救助,按照认定的慢性病病种目录执行,对医疗、医药合规费用扣除基本医疗、大病保险等补偿后的剩余个人自付部分全额救助,住院救助无年度封顶线,门诊救助年累计封顶线12000元。

(四)对既是贫困人口又是农村低保的对象,按贫困人口相关政策执行。对既是贫困人口又是农村特困供养人员,通过综合医保“一站式”信息系统结算后,仍有剩余的合规费用,由城乡医疗救助“一站式”即时结算系统进行“二次救助”,由县财政、医保、乡镇、定点医疗机构共同分担,给予全额救助,其分担比例为:县财政承担12.5% ,县医保承担50%,乡镇承担12.5%,定点医疗机构承担25%。

(五)城乡低收入对象按病种实行分类救助。对患重特大疾病住院、门诊治疗的,主要是严重器官衰竭(心、肝、肺、脑、肾)、恶性肿瘤、艾滋病、慢性粒细胞白血病、再生障碍性贫血、血友病、肝肾移植前透析、重性精神疾病、急性坏死性胰腺炎等,救助比例为基本医保统筹范围内报销补偿后,个人自付部分合规医疗费用在3000元(含3000元)以上的给予25%救助,当年累计救助总额封顶线为4000元。

对患耐多药肺结核、脑梗死、I型糖尿病、冠心病(心肌梗塞)、甲亢、唇腭裂、肝硬化失代偿期、慢性肾炎、系统性红斑狼疮、原发性血小板减少性紫癜、癫痫、晚期血吸虫病、矽肺病等住院治疗的,医保统筹范围内报销补偿后,个人自付部分的医疗费在3000元(含3000元)以上的给予20%救助,当年累计救助总额封顶线为3000元。

对城乡低收入群体患规定以外其他病种住院治疗的,基本医保统筹范围内报销补偿后,个人自付部分的合规医疗费在2万元以上的给予10%救助,当年累计救助总额封顶线为3000元。

(六)对上述各种保险报销(含保底报销)和医疗救助后的城乡低收入群体,剩余个人自付合规医疗费用仍超3万元的救助对象,同步再次对超过3万元以上的部分给予10%救助,再次救助年度总额封顶为5000元。

(七)器官、骨髓移植救助。对城乡低保对象因器官移植、骨髓移植在医保统筹范围内报销补偿后的个人自付部分的合规医疗费在10万元以上的,给予一次性3万元救助;对城乡低收入家庭、城镇职工大病救助对象因器官移植、骨髓移植在医保统筹报销补偿后,个人自付部分的医疗费用在10万元以上的,给予一次性2万元救助。

(八)对符合救助条件的农村0—14周岁(含14周岁)儿童急性白血病和先天性心脏病患者的医疗救助,按照《安徽省医保局关于印发安徽省基本医疗保险按病种分组付费病种及医保支付准标(第一批)的通知》(皖医保发[2019]41号)确定的医疗救助标准执行。

(九)对凡纳入城镇职工大病医疗保险的医疗救助对象,患病住院治疗的,或患特殊慢性重特大疾病(包括再生障碍性贫血、白血病、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、血友病、重性精神病、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后)的门诊费用,对医保统筹报销补偿后,个人自付部分的医疗费在3万元以上(含3万)4万元以下,当年一次性累计救助3000元;在4万元以上(含4万),当年一次性累计救助4000元;对医保统筹报销补偿后,个人自付部分费用达不到3万元的,不予救助。

六、救助方式

(一)参保补贴。对低保对象、特困供养人员、贫困人口和低收入医疗救助对象参加当地城乡居民基本医疗保险给予补贴。其中,对特困供养人员个人参保缴费给予全额补贴;对低保对象、贫困人员和低收入医疗救助对象个人参保缴费给予定额补贴。

(二)住院救助。对救助对象中的大病及重症慢性病患者,视情实施医前、医中或医后救助。对已明确临床诊疗路径的重特大疾病病种,可采取按病种付费等方式给予救助。

(三)门诊救助。重点针对患慢性病需要长期服药和患重特大疾病需要长期门诊治疗,且个人自付医疗费用较高的医疗救助对象。卫健部门已经明确诊疗路径、能够通过门诊治疗的病种,可采取单病种付费等方式开展门诊救助。

七、救助的申请、审批程序

(一)实行定点管理。医疗救助费用结算办法实行定点管理,即在基本医疗保险定点医疗机构范围内,开展医疗救助费用结算。重特大疾病医疗救助的用药范围、诊疗项目等,原则上参照基本医疗保险和城乡居民大病保险的相关规定执行。对确需到上级医疗机构或跨县域异地医院就诊的医疗救助对象,应按规定履行转诊或备案手续。定点医疗机构要取消救助对象住院押金,推行诊疗费用(挂号费、诊查费、检查费、药费和住院床位费等)优惠减免。医疗救助经办机构要及时确认救助对象,确保困难群众及时入院接受治疗。

(二)开通即时结算。医疗救助与基本医疗保险、城乡居民大病保险、贫困人口综合医保、疾病应急救助、商业保险等信息管理平台互联互通、信息共享,相关部门及时准确提供相关数据,实现“一站式”信息交换和即时结算。低保对象、特困供养人员和贫困人口到开展即时结算的定点医疗机构就医,所发生的医疗费用,应由医疗救助基金支付的,由定点医疗机构或保险经办机构按协议先行垫付,救助对象只需支付个人自付部分。定点医疗机构或保险经办机构垫付部分由县医疗保障局据实定期结算。对不按规定用药、诊疗和提供医疗服务所发生的医疗费用,城乡医疗救助基金不予结算。

(三)规范申办程序。城乡低收入群体、因病致贫家庭重病患者以及其他特殊困难人员,在申请医疗救助时,须提供以下各项材料和相关证件:个人申请书;患者身份证、财政惠民资金“一卡通”(粮补存折)首页、户口本(含公安部门加盖公章的首页)复印件;ƒ县级以上医疗机构本年度加盖公章的住院病案首页或出院小结的原件或复印件;④加盖公章的城乡居民(职工)医疗保险报销单原件;⑤加盖公章的所住医院一次或多次医药费收据原件或复印件(总费用要与城乡居民(职工)医疗保险补偿结算单总金额一致)。

以上材料和相关证件备齐后,由申请人或家庭其他成员将全部材料和证件复印件提交到乡镇政府指定的经办机构;乡镇经办机构在接到申报材料后的5个工作日内,派人入户调查、审核,对符合条件的救助对象,填写《霍邱县     乡(镇)城乡医疗救助申请审批表》(一式两份),并由村(社区)、乡镇分别签出审核意见后,由乡镇经办机构于每季度末汇总上报县医保局。县医保局在接收各乡镇申报材料后,及时完成审核、审批工作。县财政局接到医保局的申请审批表后,及时将救助资金打入其指定金融机构,通过财政惠民资金“一卡通”系统发放到户。乡镇经办机构要及时通知申请人到金融机构领取医疗救助金,并规范城乡医疗救助档案管理,做到相关材料齐全。如遇突发性大病患者,做到特事特办,及时审核、审批。对不符合救助条件的,乡镇经办机构要向申请人说明理由、书面通知。

(四)完善管理台账。建立信息准确、数据完善的救助花名册,实时掌握医疗救助基金收支情况。加强医疗救助档案管理,在电子档案基础上,建立完善纸质档案,确保个人救助档案中定点医疗机构提供的费用结算清单、医疗费用凭证、出院小结等相关凭证齐全。

(五)注重时效管理。符合医疗救助条件的救助对象,应于次年的4月30日前完成上年救助的申报,逾期未报的,原则上不予救助。

八、基金筹集管理

(一)基金筹集。医疗救助基金通过财政安排、福彩公益金、社会捐赠等渠道筹集。县财政根据救助对象数量、救助标准、医药费用增长和上级财政补助资金情况科学测算资金需求,足额安排本级财政医疗救助基金。实施过程中的缺口部分,由同级财政及时足额弥补。

(二)基金使用。坚持“量入为出、年度平衡”的原则,对救助对象实施及时救助。资助救助对象参加当地基本医疗保险的资金和定点医疗机构为救助对象先行垫付的医疗救助基金,在会商后,由财政部门定期核拨至基本医疗保险和定点医疗机构资金专户,并通知经办机构为其办理相关手续。其余医疗救助基金按规定程序审批后,打入指定的金融机构账户,实行社会化发放。

(三)基金监管。财政部门结合实际情况,盘活财政存量资金,优化财政支出结构,提升资金使用效益。财政、医保部门要加强资金使用管理情况检查,确保资金使用安全、管理规范。对存在虚报冒领、挤占挪用、贪污浪费等违纪违法行为的,按照有关法律法规严肃处理。对故意编造虚假信息,骗取医疗救助的,除责令立即纠正、扣回、停发救助资金外,还应按规定追究有关单位和人员的责任。

九、保障措施

(一)明确职责分工。医疗救助工作坚持属地管理原则,实行县政府负责制,县医保局负责牵头组织实施,民政部门负责低保对象和特困供养人员认定,扶贫部门负责做好建档立卡救助对象确定,卫健部门加强对医疗机构的监督管理。财政部门负责医疗救助基金的筹集使用和监督检查。

(二)提升服务水平。各部门间应加强各种救助制度与保险制度的衔接,完善“一站式”管理服务和做好大病保险与医疗救助制度的衔接。实现不同医疗保障制度之间人员信息、就医信息和医疗费用信息的共享,提高管理服务水平,方便困难群众。

(三)严格监督管理。建立健全城乡医疗救助绩效评价考核体系,加大对城乡医疗救助工作的督促检查力度,加强社会监督,增强约束力和工作透明度。健全责任追究机制,严肃查处挤占、挪用、虚报、冒领城乡医疗救助资金等违规违纪违法行为。

 

 

附件:1、 霍邱县     乡(镇)城乡医疗救助申请审批表

      2、 霍邱县     乡(镇)城乡医疗救助对象情况汇总表

      3、 霍邱县城乡特困群众医疗救助批准通知书

      4、 霍邱县城乡特困群众医疗救助不予批准通知书

 

 

 

 

 

 

 

附件1  

霍邱县      乡(镇)城乡医疗救助申请审批表

户主姓名

 

家庭人口

 

患者姓名

 

年    龄

 

性别

 

家庭住址

 

申   请   人   员   类   别

患者与户主

 关   系

 

1、城镇低收

   入困难户

 

2、农村低收入困难户

 

身份证号码

 

财政一卡通账号

 

何时、何医院诊断

 

疾病名称

 

申请救助时间

 

联系号码

 

可报费用总计(元)

 

医保及各类补充保险报销款(元)

 

报销后患者个人承担费用(元)

 

村(居)委会、社区入户调查及初审意见

调查人签字:


负责人签字:                             年  月  日 (盖章)

乡(镇)政府审核意见

调查人签字:


负责人签字:                             年  月  日 (盖章)

县医保局审核、审批意见

 

经审核,核定一次性救助       

 

(同步再次救助金额           )。

 

审 核 人:        

                     年  月  日    

审 批 人:        

 

 

 

 

                年  月  日

备注

1、申请人类别:申请人在对应类别栏填写“城镇”或“农村”;                                                            

2、此表一式二份,县医保局、乡镇各存一份。